Demande de devis

Afin de permettre à notre équipe médicale d’évaluer au mieux vos besoins, nous vous invitons à remplir ce questionnaire en y joignant des photos des zones à traiter. Ce dossier ne vous engage en rien et les informations qui y figurent (questionnaire + photos) restent entièrement confidentielles.
Les champs marqués (*) sont obligatoires.

INFORMATIONS OBLIGATOIRES


























INFORMATIONS SUPPLEMENTAIRES











OuiNon

ouinon

OuiNon

OuiNon


OuiNon



OuiNon




OuiNon



OuiNon


POUR LES CHIRURGIES MAMMAIRES ET SILHOUETTE










POUR LES DEMANDES DE GREFFES DE CHEVEUX


OuiNon






SEJOUR



OuiNon


OuiNon




Photos



- Pour les chirurgies du visage, joindre des photos du visage de face et profil.

- Pour les chirurgies mammaires, joindre des photos du buste de face et profil.

- Pour les chirurgies de la silhouette, joindre des photos en pied de face/profil/dos en sous vêtements.

- Pour les greffes de cheveux, joindre des photos des zones à traiter et de la nuque.